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Addictologie
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Addictologie — Prise en charge sociale et coordination du parcours

Conduite à tenir de l’assistant(e) social(e) dans les centres d’addictologie : accueil, évaluation sociale, orientation, réduction des risques, continuité des soins et suivi.

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Principe central : toute personne présentant un trouble addictif ou une conduite addictive doit être accueillie sans jugement, avec confidentialité, respect de la dignité, non-discrimination et orientation vers un parcours adapté. L’assistant(e) social(e) ne prescrit pas, ne dispense pas la méthadone et ne remplace pas l’équipe médicale ; son rôle est d’accueillir, évaluer, informer, orienter, coordonner, accompagner et assurer la traçabilité sociale.
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Accueil inconditionnel et création du lien

Recevoir la personne dans un cadre confidentiel, non stigmatisant et sécurisant.
Accueil Relation d’aide
  • Accueillir la personne sans jugement, même en cas de consommation active ou de rechute.
  • Se présenter clairement : fonction, rôle du service social, limites de confidentialité et fonctionnement du centre.
  • Identifier le motif de venue : demande de soins, sevrage, méthadone/TSO, overdose récente, problème familial, logement, justice, travail, documents ou rechute.
  • Vérifier immédiatement l’urgence : malaise, intoxication, agitation, violence, idées suicidaires, overdose suspectée ou syndrome de sevrage sévère.
  • Ouvrir ou actualiser le dossier social et noter la provenance : venue spontanée, ESSP, hôpital, urgence, association, famille, justice, prison, pair ou unité mobile.
À éviter : commencer par des questions moralisatrices, réduire la personne à sa consommation, promettre un traitement sans validation médicale ou divulguer des informations sans nécessité professionnelle.
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Évaluation sociale, familiale et administrative

Comprendre les obstacles qui peuvent empêcher l’accès ou la continuité des soins.
Évaluation Parcours

Données sociales à recueillir

  • Identité, âge, situation familiale, adresse ou absence d’adresse.
  • Téléphone sûr, personne de confiance, soutien familial ou isolement.
  • Situation professionnelle, ressources, dettes, précarité et couverture médicale.
  • Logement : domicile, rue, foyer, institution, prison récente ou hébergement instable.
  • Antécédents de passage aux urgences, hospitalisation, overdose, incarcération ou rupture de soins.

Points de vigilance

  • Absence de documents ou de couverture médicale.
  • Risque de rupture de traitement ou d’abandon de suivi.
  • Conflit familial, violence, exploitation, traite ou risque judiciaire.
  • Comorbidité psychiatrique, détresse psychologique ou idées suicidaires.
  • Précarité extrême, absence d’hébergement ou isolement total.
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Repérage des vulnérabilités prioritaires

Classer la situation selon le niveau de risque social, sanitaire et psychosocial.
Risque Protection
  • Mineur ou jeune en situation de consommation problématique.
  • Femme enceinte consommatrice ou personne avec enfant à charge.
  • Personne sans abri, isolée ou en rupture familiale.
  • Personne sortant de prison ou récemment sortie d’hospitalisation.
  • Personne ayant fait une overdose récente ou exposée à un risque d’overdose.
  • Personne sous méthadone/TSO avec rupture de suivi ou difficultés d’observance.
  • Personne vivant avec VIH, VHC, tuberculose ou maladie chronique sans suivi.
  • Personne victime de violence, exploitation, traite ou menace.
  • Personne migrante, sans papiers ou sans accès effectif aux soins.
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Entretien motivationnel et projet d’accompagnement

Clarifier la demande sans forcer l’arrêt, puis construire un projet réaliste.
Motivation Projet
  • Comprendre ce que la personne souhaite : réduire, arrêter, entrer en TSO, éviter les overdoses, reprendre le suivi ou résoudre un problème social.
  • Identifier les obstacles : peur du jugement, manque de documents, transport, conflit familial, précarité, délai d’attente ou rechute.
  • Valoriser les ressources : famille protectrice, pair aidant, association, emploi, motivation personnelle, rendez-vous déjà pris.
  • Proposer un plan réaliste : consultation médicale, psychologique, réduction des risques, suivi social, orientation administrative ou soutien familial.
  • Respecter le rythme de la personne et documenter les choix, refus ou hésitations.
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Orientation médicale, psychologique et addictologique

Faciliter le passage vers les professionnels compétents et éviter la rupture de parcours.
Santé Psy Addictologie
Orientation interne
  • Médecin addictologue ou psychiatre : diagnostic, traitement, TSO, comorbidités psychiatriques.
  • Infirmier : soins, dépistage, suivi, éducation thérapeutique et continuité du parcours.
  • Psychologue : souffrance psychique, traumatisme, anxiété, dépression, rechute ou crise familiale.
  • Pôle communautaire : réduction des risques, groupes, accompagnement de proximité et suivi social renforcé.
Orientation externe
  • Urgences hospitalières en cas d’intoxication, overdose, agitation grave ou risque suicidaire.
  • ESSP, hôpital provincial/régional ou CHU selon la complexité de la situation.
  • Associations de réduction des risques, associations VIH/VHC, hébergement, aide sociale ou insertion.
  • Services sociaux, Entraide Nationale, INDH, collectivités, justice, prison ou structures de protection selon le besoin.
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Coordination, référence et contre-référence

Organiser la continuité entre centre d’addictologie, hôpital, ESSP, associations et partenaires sociaux.
Coordination Réseau
  • Identifier le partenaire adapté : ESSP, hôpital, urgence, psychiatrie, CHU, association, hébergement, justice, prison ou service social.
  • Contacter le partenaire avant l’orientation si la situation est complexe ou urgente.
  • Rédiger une fiche de liaison claire avec uniquement les informations nécessaires.
  • Demander une contre-référence afin de confirmer que la personne a été reçue.
  • Relancer si la personne n’a pas été accueillie ou si l’orientation échoue.
  • Réajuster le plan d’action en équipe pluridisciplinaire.
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Traçabilité, monitoring et continuité du suivi

Documenter les actions sociales, les orientations, les partenaires contactés et les suites données.
Suivi Dossier
  • Consigner la date, le motif de consultation, l’évaluation sociale et le niveau de risque.
  • Noter les orientations proposées, acceptées ou refusées.
  • Documenter les partenaires contactés, les rendez-vous fixés et les réponses reçues.
  • Enregistrer les antécédents d’overdose, ruptures de suivi, rechutes ou situations de vulnérabilité majeure.
  • Prévoir un suivi : appel, rendez-vous social, retour partenaire, accompagnement physique ou réévaluation.
Organisation du centre d’addictologie : la prise en charge repose sur une équipe pluridisciplinaire. L’assistant(e) médico-social(e) intervient à l’interface entre le pôle médical, le pôle social / communautaire, la famille, les partenaires externes et les structures de relais. Son rôle est essentiel dans l’accueil, l’orientation, l’accompagnement, la motivation, la médiation, la sensibilisation, la continuité du parcours et la réinsertion sociale.
🏥 Pôle médical
  • Médecin addictologue ou psychiatre.
  • Médecin généraliste.
  • Infirmiers.
  • Psychologue.
  • Assistant(e) médico-social(e), en appui à l’accueil, l’orientation, l’entretien motivationnel, la médiation, le soutien psychosocial, le suivi des cas pris en charge ou hospitalisés, et la coordination avec les familles et l’équipe du centre.
  • Évaluation clinique, diagnostic, suivi médical, soins, prise en charge des comorbidités et orientation spécialisée par les professionnels compétents.
Limite du rôle : la présence de l’assistant(e) médico-social(e) dans l’organisation du pôle médical ne signifie pas qu’il/elle pose un diagnostic médical, prescrit un traitement, modifie une prescription ou dispense la méthadone. Son intervention reste sociale, médico-sociale, éducative, relationnelle et de coordination.
🤝 Pôle social / communautaire
  • Coordinateur social.
  • Assistant(e) médico-social(e).
  • Intervenants de proximité.
  • Pairs aidants ou pairs éducateurs.
  • Association partenaire.
  • Accueil social, évaluation sociale, accompagnement, réduction des risques, orientation et suivi du parcours.
  • Sensibilisation, information, éducation et communication — IEC.
  • Fonction d’animation, médiation familiale et sociale, intégration sociale, scolaire ou professionnelle.
🧭 Coordination du parcours
  • Coordination interne : staff, réunion de cas, réunion de suivi, fiche de liaison, suivi partagé.
  • Coordination avec la famille : soutien de l’entourage, médiation, information et accompagnement lorsque cela est possible et sécurisé.
  • Coordination externe : ESSP, hôpital, CHU, associations, justice, prison, Entraide Nationale, hébergement, partenaires sociaux et communautaires.
  • Référence / contre-référence pour éviter la rupture de soins et assurer la continuité sociale, médicale et communautaire.
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Rôle spécifique de l’assistant(e) médico-social(e) au centre d’addictologie : accueillir, écouter, orienter, mener un entretien motivationnel, soutenir la personne et sa famille, sensibiliser, accompagner, animer des actions IEC, assurer la médiation, favoriser l’intégration sociale, scolaire ou professionnelle, suivre les cas pris en charge ou hospitalisés, participer aux réunions de coordination et développer le réseau de partenariat externe.
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Un guide construit avec vous, pour nous tous

Vos remarques, corrections, expériences de terrain, documents utiles, contacts de partenaires, modèles de fiches, références juridiques ou propositions d’amélioration sont les bienvenus. L’objectif est de faire de ce guide une maison professionnelle partagée : un lieu où chacun peut apprendre, contribuer, améliorer les pratiques et renforcer la qualité de l’accompagnement des personnes vulnérables.

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