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Procédures de Prise en Charge Lois, Protocoles, Bonnes Pratiques...
Personnes âgées en situation de vumnerabilité
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Prise en charge des personnes âgées en situation de vulnérabilité

Accueil social hospitalier, enquête sociale, protection, réinsertion familiale, orientation vers l’Entraide Nationale, associations, établissements de protection sociale et suivi.

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Principe central : la personne âgée doit être accueillie avec dignité, respect, écoute et non-discrimination. L’objectif n’est pas seulement de chercher un centre d’accueil, mais d’évaluer sa santé, son autonomie, ses ressources, son entourage, ses droits, son logement, les risques de négligence ou de maltraitance, puis de choisir la solution la plus protectrice.
Règle professionnelle : le placement en institution n’est pas la première solution automatique. Il faut d’abord rechercher une solution familiale, communautaire ou de proximité si elle est sûre, réaliste et respectueuse de la personne. Le placement devient pertinent lorsque la personne est sans soutien, sans logement, en danger, abandonnée, ou incapable de retourner dans son milieu sans risque.
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Repérage, admission et alerte du service social

Identifier rapidement la personne âgée vulnérable dès son entrée à l’hôpital.
Accueil
  • Être informé dès l’admission d’une personne âgée isolée, sans domicile, abandonnée, confuse, sans accompagnant ou sans ressources.
  • Se déplacer vers la personne dans le service concerné : urgences, médecine, chirurgie, psychiatrie, réanimation, maternité si accompagnante, ou autre unité.
  • Vérifier d’abord l’état médical avec l’équipe soignante : urgence, douleur, conscience, confusion, déshydratation, chute, plaies, infection, maladie chronique.
  • Identifier l’existence d’un accompagnant, d’une personne de confiance, d’un aidant ou d’un membre de famille.
  • Prévenir l’administration hospitalière ou les responsables internes si la personne est sans identité, sans famille, en danger ou susceptible d’être recherchée.
À retenir : Il faut insister auprès des services hospitaliers pour informer l’assistant(e) social(e) dès l’entrée d’une personne sans domicile ou sans soutien, afin d’éviter une sortie sans solution.
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Accueil social, entretien et besoins immédiats

Évaluer les besoins fondamentaux et la capacité de la personne à exprimer ses choix.
Évaluation Maslow
  • Se présenter clairement, expliquer le rôle du service social et demander l’accord de la personne pour l’entretien si son état le permet.
  • Utiliser une communication simple, lente et respectueuse ; vérifier l’audition, la vision, la compréhension, la langue et l’orientation temporo-spatiale.
  • Identifier les besoins immédiats selon la pyramide de Maslow : alimentation, hydratation, vêtements, hygiène, repos, logement, sécurité, soins, soutien familial.
  • Vérifier les documents disponibles : CIN, carte AMO/Tadamon, ordonnance, carnet de santé, numéro de téléphone, adresse, contacts familiaux.
  • Rechercher les ressources possibles : famille, voisins, association locale, Entraide Nationale, autorité locale, centre d’accueil, fonds social, partenaire communal.
  • Renforcer le pouvoir d’agir de la personne : l’informer, respecter ses préférences, éviter de décider à sa place lorsque sa capacité de discernement est préservée.
Empowerment : la procédure ne doit pas réduire la personne âgée à un “cas social”. Elle doit rechercher ce que la personne peut encore décider, faire, accepter ou refuser.
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Enquête sociale hospitalière

Documenter la situation familiale, sociale, économique, sanitaire et administrative.
Enquête sociale Traçabilité

Données à recueillir

  • Identité, âge ou âge estimé, sexe, adresse déclarée, lieu de provenance.
  • Situation familiale : célibataire, marié, veuf, divorcé, enfants, fratrie, proches, aidant principal.
  • Situation de logement : domicile personnel, famille, rue, centre, hébergement temporaire, logement insalubre.
  • Ressources : retraite, pension, aide familiale, absence de revenu, mendicité, assurance, AMO/Tadamon.
  • État de santé : pathologies chroniques, troubles cognitifs, handicap, autonomie, dépendance, traitement en cours.
  • Risque social : abandon, négligence, maltraitance, violence, exploitation, isolement, absence de documents.

Signes de vulnérabilité élevée

  • Personne âgée sans domicile ou vivant dans la rue.
  • Absence totale de famille ou refus familial de prise en charge.
  • Retour à domicile impossible ou dangereux.
  • Confusion, démence probable, perte d’autonomie ou dépendance lourde.
  • Violence, maltraitance, négligence ou exploitation financière.
  • Rupture de traitement, dénutrition, manque d’hygiène, escarres ou chutes répétées.
  • Sortie médicale possible mais absence de lieu d’accueil.
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Évaluation médico-sociale gériatrique et prévention de la perte d’autonomie

Repérer les fragilités sanitaires, sociales, psychologiques et fonctionnelles avant la sortie.
Gériatrie Santé Autonomie
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Objectif : ne pas limiter l’intervention à l’hébergement ou au placement. La personne âgée doit être évaluée sur le plan médical, fonctionnel, psychologique, social et environnemental afin de prévenir la perte d’autonomie, les réhospitalisations et les sorties sans relais.

Risques sanitaires à repérer

  • Maladie chronique non suivie : diabète, hypertension, cardiopathie, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale.
  • Rupture de traitement ou mauvaise compréhension des ordonnances.
  • Chute récente, troubles de l’équilibre ou peur de tomber.
  • Dénutrition, perte de poids, déshydratation ou difficultés alimentaires.
  • Troubles cognitifs : confusion, désorientation, suspicion de démence ou Alzheimer.
  • Dépression, isolement, anxiété, idées suicidaires ou repli important.
  • Troubles sensoriels : baisse de vision, audition diminuée, difficultés de communication.
  • Escarres, plaies chroniques, douleur non contrôlée ou perte de mobilité.

Risques sociaux associés

  • Absence d’aidant ou aidant familial épuisé.
  • Logement inaccessible : escaliers, absence d’eau, absence d’hygiène, risque de chute.
  • Absence de couverture médicale ou difficulté d’accès aux médicaments.
  • Isolement social, veuvage, rupture familiale ou absence de réseau.
  • Difficulté de transport vers les consultations ou centres de santé.
  • Absence de suivi après sortie hospitalière.
🏥 Coordination santé
  • Demander à l’équipe médicale si un suivi en médecine, gériatrie, psychiatrie, neurologie, cardiologie, diabétologie ou rééducation est nécessaire.
  • Vérifier les ordonnances, traitements en cours, examens demandés et rendez-vous programmés.
  • Identifier les besoins de rééducation, appareillage, lunettes, appareil auditif, canne, déambulateur ou fauteuil.
  • Orienter vers le centre de santé ou service hospitalier compétent pour le suivi après la sortie.
🤝 Coordination sociale
  • Identifier l’aidant principal et vérifier s’il peut réellement accompagner la personne.
  • Mobiliser l’annuaire : Entraide Nationale, associations personnes âgées, établissements sociaux, centres de jour, services de proximité.
  • Préparer une fiche de liaison médico-sociale si la personne est orientée vers un partenaire.
  • Prévoir une contre-référence pour confirmer que la personne a bien été reçue ou suivie.
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Recherche familiale et réinsertion familiale

Rechercher une solution familiale sûre avant tout placement institutionnel.
Famille Médiation
  • Identifier les proches : enfants, conjoint, fratrie, voisins, ancien employeur, autorité locale, téléphone trouvé, adresse déclarée.
  • Contacter la famille avec prudence et confidentialité, sans exposer la personne à un risque de violence ou de rejet.
  • Évaluer la capacité réelle de la famille : logement, disponibilité, relation, moyens, distance, risque de maltraitance, épuisement de l’aidant.
  • Proposer une médiation familiale si la relation est récupérable et si la personne âgée l’accepte.
  • Préparer un retour familial seulement si les soins, médicaments, rendez-vous, transport et accompagnement sont organisés.
  • Si la famille refuse ou représente un danger, documenter les éléments dans l’enquête sociale et passer à l’orientation institutionnelle ou associative.
Principe : commencer d’abord par la possibilité de réinsertion familiale, avant de demander un placement.
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Protection : maltraitance, négligence, abandon ou exploitation

Repérer les situations de danger nécessitant protection et coordination.
Protection Danger
  • Traces de violence, coups, brûlures, blessures répétées ou récit incohérent.
  • Négligence grave : dénutrition, absence d’hygiène, escarres, privation de médicaments, abandon à l’hôpital.
  • Exploitation financière : confiscation de pension, documents ou biens.
  • Pression familiale pour abandonner la personne ou refuser sa sortie.
  • Personne âgée confuse, dépendante, incapable de se protéger seule.
  • Absence de logement sûr après la sortie.
Conduite : documenter les faits, informer la hiérarchie hospitalière, demander avis médical, mobiliser l’autorité locale, l’Entraide Nationale, l’association ou le centre compétent. Si une infraction ou un danger grave est suspecté, activer les autorités compétentes selon la procédure interne.
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Orientation vers Entraide Nationale, associations ou établissements

Utiliser l’annuaire et les contacts régionaux pour identifier une solution réaliste.
Annuaire Partenaires
  • Rechercher dans l’annuaire un établissement de protection sociale pour personnes âgées selon la région.
  • Vérifier si le centre est un centre d’hébergement, centre d’accueil, centre de jour, Dar Al Mossinine, ou structure associative.
  • Contacter le centre avant l’orientation : disponibilité, critères d’admission, pièces exigées, certificat médical, radio pulmonaire si demandée, ordre de placement.
  • Contacter la coordination régionale de l’Entraide Nationale ou l’autorité locale si la personne est sans domicile, abandonnée ou sans ressources.
  • Utiliser la liste des associations pour les cas ne nécessitant pas forcément un placement : visites, accompagnement, médiation, rupture d’isolement, appui familial.
Contacts : intégrer la liste des coordinations de l’Entraide Nationale que tu as partagée dans l’annuaire. Elle doit être filtrable par région : Casablanca-Settat, Rabat-Salé-Kénitra, Marrakech-Safi, Fès-Meknès, Souss-Massa, Drâa-Tafilalet, Oriental, etc.
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Placement social après accord de l’autorité compétente

Préparer la demande au Caïd et le dossier d’admission au centre.
Placement Caid Dossier
  • Rédiger l’enquête sociale complète et la faire signer selon la procédure interne, notamment par la direction de l’hôpital si nécessaire.
  • Envoyer une demande au Caïd ou à l’autorité locale compétente pour obtenir l’ordre et la désignation du centre de placement.
  • Attendre l’ordre de placement avant d’organiser la sortie vers le centre.
  • Après avis médical de sortie, demander au médecin traitant un certificat médical actualisé.
  • Préparer l’avis de gratuité ou l’exonération si la personne est indigente.
  • Vérifier avec le centre si une radio pulmonaire ou un autre examen est exigé.
  • Organiser le transport et la remise du dossier avec la personne.
Formulation prudente : l’assistant(e) social(e) ne décide pas seul(e) du placement. Il/elle prépare l’enquête sociale, coordonne avec l’autorité locale, l’hôpital et le centre, puis assure la traçabilité.
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Dossier à archiver et dossier à accompagner la personne

Garantir la traçabilité hospitalière et la continuité avec le centre d’accueil.
Archivage Sortie

Dossier à archiver à l’hôpital

  • Copie de l’exonération ou avis de gratuité.
  • Enquête sociale signée par le responsable compétent.
  • Copie de l’ordre du Caïd ou de l’autorité locale pour le placement.
  • Copie du certificat médical.
  • Copie de la CIN si disponible.
  • Notes de coordination : centre contacté, personne référente, date de sortie, moyen de transport.

Dossier à envoyer avec la personne

  • Certificat médical.
  • Radio pulmonaire si demandée par le centre.
  • Carte nationale si disponible.
  • Ordre de placement.
  • Billet de sortie.
  • Ordonnances, traitements en cours, rendez-vous médicaux et fiche de liaison sociale.
Source pratique : dossier à archiver et dossier à envoyer avec l’intéressé.
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