AMS
Procédures de Prise en Charge Lois, Protocoles, Bonnes Pratiques...
Procédures générales SSH
🏥

Procédures générales du service social hospitalier

Socle commun de la prise en charge sociale hospitalière : accueil, entretien initial, évaluation sociale, diagnostic, plan d’intervention, coordination, suivi, clôture et traçabilité.

ℹ️
Principe central : toute situation sociale reçue à l’hôpital doit être accueillie avec dignité, confidentialité, non-jugement et méthode. L’objectif n’est pas seulement d’orienter, mais de comprendre la situation, identifier les besoins prioritaires, construire un plan d’action réaliste, mobiliser les ressources disponibles et assurer un suivi documenté.
À utiliser avant toute procédure spécifique : cette rubrique constitue la base commune pour les femmes victimes de violence, enfants victimes de violence, mères célibataires, enfants abandonnés, migrants, personnes en situation de handicap, personnes âgées, jeunes, personnes concernées par l’addictologie et toute autre situation sociale hospitalière.
1

Accueil et entretien initial

Créer un cadre de confiance, recueillir la demande et repérer l’urgence.
Accueil Premier contact
  • Recevoir la personne dans un espace calme, accessible, confidentiel et respectueux.
  • Se présenter clairement : nom, fonction, rôle du service social et limites de l’intervention.
  • Écouter la demande sans jugement, avec reformulation et respect du rythme de la personne.
  • Identifier le motif de recours : soins, sortie, hébergement, violence, documents, couverture médicale, transport, abandon, isolement, handicap, addiction ou autre difficulté.
  • Repérer immédiatement les urgences : danger, violence, enfant en risque, absence d’hébergement, détresse psychologique, idées suicidaires, abandon, rupture de traitement ou sortie impossible.
  • Ouvrir ou actualiser le dossier social hospitalier : date, service, identité disponible, motif, personne accompagnante, premiers besoins.
Posture professionnelle : l’accueil social ne se limite pas à enregistrer une demande. Il permet de sécuriser la personne, de comprendre la situation et d’ouvrir un parcours d’aide organisé.
2

Identification des besoins et collecte d’informations

Recueillir les éléments nécessaires sans exposer inutilement la personne.
Évaluation Dossier social

Informations à recueillir

  • Identité, âge, adresse ou absence d’adresse, téléphone sûr, personne de confiance.
  • Situation familiale, personnes à charge, enfants exposés, aidants ou isolement.
  • Situation administrative : CIN, acte de naissance, couverture médicale, AMO/Tadamon, documents manquants.
  • Situation économique : emploi, ressources, dettes, dépendance financière, absence de transport.
  • Situation de logement : domicile, rue, foyer, institution, hébergement temporaire, retour impossible.
  • Situation sanitaire : diagnostic connu, traitement, maladie chronique, handicap, santé mentale, dépendance, grossesse.

Règles de collecte

  • Expliquer pourquoi les informations sont demandées.
  • Limiter les données collectées à ce qui est utile à la prise en charge.
  • Éviter les questions intrusives sans lien avec la situation.
  • Vérifier les informations importantes avec les services concernés lorsque c’est nécessaire et autorisé.
  • Ne pas transmettre d’informations à un partenaire sans nécessité professionnelle et sans respecter la confidentialité.
3

Diagnostic social et analyse des besoins prioritaires

Transformer les informations recueillies en compréhension professionnelle de la situation.
Diagnostic social Priorisation
  • Identifier le problème principal : social, familial, administratif, économique, médico-social, juridique ou de protection.
  • Distinguer les besoins immédiats des besoins secondaires : sécurité, soins, hébergement, documents, couverture médicale, transport, relais familial, partenaire externe.
  • Repérer les ressources disponibles : famille protectrice, service hospitalier, association, autorité locale, Entraide Nationale, centre spécialisé, partenaire de santé, personne de confiance.
  • Repérer les obstacles : absence de documents, pauvreté, éloignement, barrière linguistique, handicap, stigmatisation, conflit familial, refus d’aide, violence, absence de réseau.
  • Classer le niveau de risque : élevé, moyen ou bas, selon la sécurité, la santé, la vulnérabilité et la possibilité de sortie.
Point clé : le diagnostic social n’est pas une simple description. Il doit aboutir à une conduite à tenir claire, adaptée, priorisée et documentée.
4

Élaboration du plan d’intervention médico-sociale

Définir les objectifs, les actions, les responsables, les délais et les relais.
Plan d’action Coordination
1. Objectifs du plan
  • Répondre au besoin urgent : soins, sécurité, hébergement, sortie, couverture médicale, transport ou protection.
  • Garantir que la personne comprend les étapes proposées.
  • Organiser la continuité entre l’hôpital et les partenaires externes.
  • Éviter une orientation isolée sans suivi ni retour.
2. Contenu minimal du plan
  • Problème identifié et niveau de risque.
  • Actions prévues : entretien, orientation, fiche de liaison, contact partenaire, aide administrative, accompagnement physique, suivi téléphonique.
  • Responsables : assistant(e) social(e), médecin, infirmier, psychologue, administration, partenaire externe.
  • Échéance : immédiat, avant sortie, sous 48h, rendez-vous programmé, relance à prévoir.
  • Critère de réussite : personne reçue, dossier déposé, hébergement trouvé, rendez-vous fixé, partenaire confirmé, sortie sécurisée.
5

Orientation interne et collaboration avec les services hospitaliers

Construire une réponse coordonnée avec l’équipe de soins.
Hôpital Équipe
  • Coordonner avec le service d’admission, urgences, maternité, pédiatrie, psychiatrie, médecine, chirurgie, infectiologie, unité intégrée ou autre service concerné.
  • Informer l’équipe soignante des éléments sociaux nécessaires à la prise de décision, sans divulguer d’informations inutiles.
  • Participer aux réunions de cas lorsque la situation est complexe ou nécessite une décision partagée.
  • Faciliter le parcours du patient dans l’hôpital : rendez-vous, examens, certificats, prise en charge sociale, appui administratif.
  • Préparer la sortie avec le service clinique afin d’éviter une sortie sans relais social ou médical.
6

Orientation externe, carte sociale et annuaire

Mobiliser les ressources territoriales adaptées à la situation.
Partenaires Annuaire
  • Identifier le partenaire adapté : Entraide Nationale, autorité locale, association, centre d’hébergement, CAPE, COAPH, HCR/OIM, centre d’addictologie, ESJ, justice, police/gendarmerie, service social territorial.
  • Vérifier l’accessibilité réelle du partenaire : ville, téléphone, conditions d’admission, horaires, public cible, documents demandés.
  • Contacter le partenaire avant l’orientation lorsque la situation est complexe, urgente ou sensible.
  • Utiliser l’annuaire du site comme carte sociale numérique et le mettre à jour régulièrement.
  • Demander une contre-référence : personne reçue, refus, délai, documents manquants, autre orientation proposée.
Recherche dans l’annuaire : avant toute orientation externe, vérifier les partenaires disponibles par ville, région, public cible ou type de structure.

Ouvrir l’annuaire des structures sociales
7

Gestion des situations d’urgence ou de crise

Identifier le danger, alerter, sécuriser et organiser le relais.
Urgence Crise
  • Identifier la nature de l’urgence : violence, enfant en danger, tentative de suicide, overdose, errance, sortie impossible, abandon, absence d’hébergement, crise psychiatrique, menace grave.
  • Alerter immédiatement l’équipe médicale ou la hiérarchie selon le circuit interne.
  • Ne jamais gérer seul(e) une situation de danger grave.
  • Mettre la personne dans un espace sûr et éviter l’exposition à l’auteur présumé, au conflit ou à la pression familiale.
  • Mobiliser les ressources urgentes : urgences, psychiatrie, police/gendarmerie, parquet, hébergement, association, autorité locale ou partenaire spécialisé.
  • Documenter l’événement, les personnes alertées, les décisions prises, les orientations et le plan de suivi.
8

Soutien psychosocial de première ligne

Apaiser, écouter, soutenir et orienter sans se substituer au psychologue.
Soutien Écoute
  • Écouter activement, reformuler et reconnaître la souffrance exprimée.
  • Rassurer la personne sur ses droits, les étapes de la prise en charge et les ressources disponibles.
  • Aider à identifier une personne de confiance ou un réseau de soutien.
  • Repérer les signes d’alerte : agitation, mutisme, dissociation, idées suicidaires, panique, confusion, violence subie ou menace.
  • Orienter vers psychologue, psychiatre ou urgences psychiatriques si la détresse dépasse le soutien social de première ligne.
  • Respecter les limites du rôle de l’assistant(e) social(e) : écouter, soutenir, orienter, mais ne pas réaliser une psychothérapie.
9

Suivi, ajustement et clôture du dossier social

Évaluer les suites données, réajuster le plan et clôturer de manière sécurisée.
Suivi Clôture
  • Vérifier si les actions prévues ont été réalisées : rendez-vous, dossier, orientation, partenaire contacté, aide obtenue, traitement compris.
  • Réévaluer la situation si le besoin persiste, si le partenaire refuse, si la personne ne se présente pas ou si un nouveau risque apparaît.
  • Préparer la sortie avec un minimum de garanties : traitement, ordonnance, rendez-vous, transport, hébergement si nécessaire, contact partenaire.
  • Documenter les résultats : accepté, refusé, en attente, réorienté, clôturé, suivi programmé.
  • Clôturer seulement lorsque les besoins urgents sont traités ou relayés et que les prochaines étapes sont clairement expliquées.
🤝

Un guide construit avec vous, pour nous tous

Vos remarques, corrections, expériences de terrain, documents utiles, contacts de partenaires, modèles de fiches, références juridiques ou propositions d’amélioration sont les bienvenus. L’objectif est de faire de ce guide une maison professionnelle partagée : un lieu où chacun peut apprendre, contribuer, améliorer les pratiques et renforcer la qualité de l’accompagnement des personnes vulnérables.

Participer à la relecture Envoyer une remarque